麻醉同意書

基本資料

一、擬實施之麻醉

1. 外科醫師施行手術名稱：心導管檢查 (Coronary Angiography)
2. 建議麻醉方式：
   局部麻醉 區域 / 半身麻醉 全身麻醉

二、醫師之聲明

1. 我已經為病人完成術前麻醉評估之工作。
2. 我已經儘量以病人所能瞭解的方式，解釋麻醉之相關資訊，特別是下列事項：
   • 麻醉之步驟及其他可替代之麻醉方式
   • 麻醉之風險
   • 麻醉後，可能出現之症狀
3. 我同意如有臨床需要，得改採其他可替代之麻醉方式。

三、病人聲明

1. 醫師已向我說明，我也已瞭解上述麻醉之內容。
2. 對於下列事項：我 同意 / 不同意 醫師依專業判斷臨機決定。
3. 對於醫師之上述說明，我皆已充分理解並同意接受麻醉。